3D-лечение косоглазия

Новые технологии постоянно входят в нашу жизнь, так и при лечении амблиопии и косоглазия у детей, появились новые методы лечения с использованием современной техники.

3D ПОИСК

Программа предназначена для зрительных тренировок при амблиопии (ленивый глаз), оценки скорости зрительного поиска и развития зрительного внимания.
Преимущество программы: проводится в режиме виртуальной окклюзии, лучше видящему глазу предъявляется менее контрастное изображение. В процессе лечения используются 3D очки без заклейки.
Она направлена на развитие способности выделять объекты из сложного окружения.
Лечение можно начинать через 2-3 недели после назначения очков и заклеек, при проведении окклюзии дома.

3D МАГИСТР

Программа предназначена для обучения рассматриванию автостереограмм (зашифрованных объемных картинок) и тренировки фузии (связь между глазами в коре мозга) при бинокулярном зрении.
Автостериограммы - квазипериодические изображения, сгенерированные таким образом, чтобы при определенном положении зрительных осей можно было наблюдать объемные образы.

3D ФУЗИЯ

Программа предназначена для измерения и тренировки фузионных резервов. Позволяет удерживать одно изображение (без двоения) при сведении и разведении глаз.
Является методом ортоптики (лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект).
Преимущество программы: В отличии от синоптофора используем мягкую гаплоскопию (разделение полей зрения). Используется при прямом положении глаз (при аккомодационном косоглазии). 2D программу можно использовать при одновременном характере зрения.
Использование поляризационной сепарации снижает риск бинокулярной конкуренции и улучшает повторяемость результатов и точность оценки результата.

3D программы можно сочетать с другими видами аппаратного лечения.

Окклюзия (закрывание одного из глаз) - основной метод лечения функционального понижения остроты зрения (амблиопии) и косоглазия. Цель окклюзии при амблиопии – заставить работать плохо видящий глаз и исключить влияние на него закрытого глаза, который подавляет его зрительные впечатления.

Для лечения амблиопии с правильной зрительной фиксацией глаза прямую окклюзию используют так:

Пациентам без косоглазия, с сохраненным бинокулярным зрением перекрывают глаз на 2 – 3 часа в день. В зависимости от состояния зрения правого и левого глаза используют следующие варианты окклюзии:

• При одинаковом понижении остроты зрения используется режим заклейки один к одному (1:1);
• При понижении остроты зрения в разной степени на оба глаза, то лучше видящий глаз перекрывают на больший промежуток времени, ис-пользуя режим один к двум или один к трём (1:2 или 1:3);
• При понижении зрения только на один глаз закрывают только лучше видящий глаз.

Технически это делается следующим образом:

• а) 2 – 3 часа перекрывают правый глаз, другой день левый глаз;
• б) в течении дня часть времени перекрывается правый глаз, часть левый.

Использование заклейки на правый и левый глаз в один день ис-пользуется в условиях специализированного детского сада или при лече-нии амбулаторно.
При лечении амблиопии с неправильной зрительной фиксации ино-гда назначают обратную окклюзию – постоянное выключение амблио-пичного глаза. Ее цель – ослабить конкурентоспособность нецентрального фиксирующего участка сетчатки по сравнению с ослабленной от неупо-требления центральной ямкой сетчатки, обеспечивающей в здоровом глазу наибольшую остроту его зрения.

Пациенту с косоглазием (с амблиопией или без нее) следует пользо-ваться окклюзией весь день, чтобы ни секунды не смотреть двумя глазами одновременно. Он должен "засыпать и просыпаться одним глазом". У имеющих косоглазие мозг получает несимметричную зрительную информацию и вырабатывает привычку к "косоглазому зрению". Чем раньше возникло косоглазие и чем позже начато его лечение, тем эта привычка сильнее. Поэтому, попытки устранить у них косоглазие только операцией, обречены на неудачу. После нее мозг, не владеющий навыком "прямоглазого зрения", по имеющейся у него привычке к "косоглазому зрению" даст команду глазным мышцам на восстановление исходной, при-вычной для него "косой" позиции глаз. Перед операцией у такого пациента нужно разрушить или максимально ослабить ненормальную привычку.

Постоянное ношение окклюзии позволяет стабилизировать угол косоглазия, что очень важно при определении выбора метода и объёма при хирургическом лечении косоглазия. Смену окклюзии правого и левого глаза в ходе лечения косоглазия так же осуществляют в зависимости от их остроты зрения.

За последние десятилетия лечение косоглазия не утратило своей актуальности. Для лечащего врача функциональное выздоровление ребенка с косоглазием остается главной задачей. Для этого необходимо сформировать на основе имеющейся ретино-кортикальной корреспонденции у ребенка бинокулярные функции и в дальнейшем их закрепить. Ортоптика является одним из основных методов, как диагностики, так и лечения косоглазия. Лечение может занимать ни один год. Успех ортоптического лечения зависит от старательности и терпения пациентов, поэтому возраст ребенка играет не маловажную роль. Идеальным считается вариант проведения предоперационной и после операционной ортоптики.

Основная цель ортоптики - диагностика и лечение нарушений функциональной ретино-кортикальной корреспонденции. Задачи предоперационной ортоптики - диагностика и коррекция дефектов ретино-кортикальной корреспонденции в условиях:

1. Жесткой гаплоскопии

• последовательными образами.
• на синоптофоре.

1. Мягкой гаплоскопии.
2. Естественные условия для зрения под контролем стекол Баголини. 

Перед поведением ортоптических занятий необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний.
Основными противопоказаниями являются:

1. Абсолютные.

• Болезненное слабоумие 2 и 3 ст.
• Нецентральная зрительная фиксация одного из глаз.

1. Относительные

• Недостаточное интеллектуальное развитие ребенка.
• Олигофрения 1 ст.
• Функциональное неравенство глаз.
• Большой угол косоглазия – обьективный угол на синоптофоре больше 17-20 градусов по горизонтали и более 10 градусов по вертикали.
• Выраженный глазодвигательный дисбаланс, который не позволяет больному осуществлять и сохранять бификсацию обьектов под обьективным углом при попеременной фиксации.
• Негативное отношение пациента и родителей к личности врача или мед.сестры- ортоптистки и проводимому лечению.

По состоянию ретино-кортикальная связь может быть НКС (нормальная корреспонденция сетчаток) и АКС (анормальная корреспонденция сетчаток). Возможны варианты смешенной корреспонденции (СКС) и ее отсутствие. Если возникает подавление НКС связи строго в одном глазу или такой вариант возможен при альтернирующем косоглазии, то формируется функциональная скотома подавления - ФСП «А». При подавлении периферического участка сетчатки в обоих глазах (АКС)- формируется ФСП «В». Вид ретино-кортикальной связи можно выявить несколькими способами:

1. Локализация положительного и отрицательного последовательных образов получаемых при засвете методом Чермака.
2. Характер зрения исследуемый на цветотесте.
3. Характер зрения исследуемый со ст. Баголини.
4. Взаимоотношения обьективного (ОУ) и субьективного (СУ) углов косоглазия выявленных при исследовании на синоптофоре.

Оценка полученных данных производится комплексно. При наличии функциональной скотомы подавления с помощью синоптофора и цветотеста выясняют ее вид. При нормально функционирующей корреспонденции могут быть разные уровни НКС:

• 1А - совмещение разнородных обьектов
• 1Б – совмещение однородных обьектов, но без слияния.

Горопторная фузия:

• 2А – грубое слияние.
• 2Б – тонкое слияние.
• 3А – интеграция пространственно-ассиметричных обьектов.
• 3Б – интеграция обьектов, окрашенных в разный цвет.

При наличии 2 уровня НКС выясняют состояние фузионного рефлекса путем исследования его характеристик – устойчивость фузии при следящих движениях, обьем фузионных движений, порог преодоления диплопии, конвергентные и дивергентные резервы.
Особенности ретино-кортикальных связей и выявление их в процессе диагностики диктуют соответствующий подход в лечении. В ортоптике лечение, как и диагностика, осуществляется теми же способами.

Тактика ортоптического лечения складывается из двух этапов. На первом этапе проводят лечебные мероприятия по перестройке (если это необходимо) РКК. На фоне имеющейся гетеротропии, к ребенку предьявляются особые требования к ношению окклюзии.
Заклейка назначается под очки. Режим заклеивания зависит от остроты зрения. Не рекомендуется назначение полупрозрачной окклюзии, закрепляющих механизм ФСП-А и АКС. Существует строгое правило ортоптики – лечение проводят только под субьективным углом косоглазия.
Занятия начинают проводить в условиях жесткой гаплоскопии, т.е. на синоптофоре на диафрагмированных обьектах постепенно увеличивая частоту миганий. При достижении эффекта стойкого слияния обьектов переходят к упрочнению полученной ретино-кортикальной корреспонденции.
Это достигается путем повышения возможностей нормального фузионного рефлекса на синоптофоре и тренировках на цветотесте и ст. Баголини в условиях призменной компенсации. Остается обязательным лечебным мероприятием проведение засветов, с испльзованием последовательных образов по Чермаку. В предоперационном периоде засветы по Чермаку можно проводить в домашних условиях После поведения хирургического этапа лечения косоглазия пациентам необходима послеоперационная ортоптика. Особенно тем пациентам, у которых речь идет о функциональном выздоровлении. 
Основная цель данного этапа – включение нормального бинокулярного зрения и его упрочнения специальными тренировками. Показания включают наличие всех основных условий, необходимых для нормального функционирования зрительного анализатора на основе НКС:

1. Правильная монокулярная пространственная локализация обоих глаз.
2. Функциональное равенство обеих половин зрительного анализатора.
3. Наличие нормальной ретино-кортикальной связи не ниже 2А уровня.
4. Адекватная реакция на включение нормального бинокулярного зрения до операции.

Мероприятия послеоперационной ортоптики, направлены на ликвидацию остаточных проявлений косоглазия. Проводятся новые тренировки для закрепления необычного для больного зрения в условиях симметричного положения глаз. В период существования косоглазия специальные приспособительные механизмы (ФСП-А, ФСП-В, девиация глаза с проекцией обьекта внимания в косящем глазу на диск зрительного нерва) препятствуют появлению любой диплопии. При этом еще соблюдается строгий режим заклеивания.
В послеоперационном периоде при отмене окклюзии больного начинает беспокоить двоение. Однако появление при симметричном положении глаз физиологической диплопии говорит о включении нормального бинокулярного зрения.
В этих новых условиях необходимо научить пациента правильно работать с двоением. Для этого проводят обучение на бифовеальное слияние. Занятия продолжаются на синоптофоре и в условиях « мягкой гаплоскопии» - на цветотесте и ст.Баголини по необходимости с призменным компенсатором.
Уделяется внимание тренировкам фузионных резервов (конвергентных, дивергентных, вертикальных), устойчивость фузии на следящих движениях. После достаточного закрепления бинокулярных функций, устранения диплопии, переходят к диплоптическим упражнениям.
Таким образом, во время начатое ортоптическое лечение, является основой для закладки бинокулярного зрения и, соответственно, функционального выздоровления пациентов. В современных условиях , когда в городах в каждом районе существует специализированный кабинет охраны зрения детей, ортоптическое лечение проводиться регулярно. Контроль за детьми проводиться до совершеннолетия.
ДИПЛОПТИКА – это комплекс мероприятий, направленный на формирование нормальных бинокулярных опто-моторных реакций.
Задачи. Восстановить при НКС или сформировать ( развить ) при АКС:

1. Бинокулярный опто-моторный механизм ( БОММ ) следящих движений глаз.
2. БОММ компенсаторных движений глаз.
3. Восприятие перекрестного физиологического двоения.
4. БОММ фузионной конвергенции.
5. Восприятие одноименной физиологической диплопии.
6. БОММ фузионной дивергенции.
7. Восприятие правильного восприятия пространства.
8. Окончательно устранить косоглазие.
9. Разобщить связь между аккомодацией и конвергенцией (провести тренировки резерва совмещения и объёма фузии).
10. Сузить анормально расширенную зону Паннума
12. Обязательно должна соблюдаться последовательность выполнения задач

1. Устойчивая фузия следящих движений – УФСД

Тренировки проводят на синоптофоре, тренировочные объекты- линейные. Оптические головки замыкаются на своих осях, так чтобы они синхронно поворачивались вправо и влево.
Объекты устанавливаются под ОУ=СУ. Ребенок поворачивает головки сначала в одном направлении до раздвоения. Затем возвращается до момента слияния объектов. Тоже самое проводит в другую (противоположную) сторону. Эти движения необходимы для преодоления дисбаланса в глазодвигательной сфере.
Результат лечения считается положительным, если ребенок спокойно без двоения поворачивает оптические головки по вертикали на 20-25*(этого достаточно, т.к. в обычной жизни требуется 10-15*. Когда по горизонтали будет достигнут достаточный объем движений, нужно тренировать вертикальную фузию следящих движений. Для этого один из объектов опускают или поднимают до устойчивости УФСД по вертикали. Эти тренировки проводят при наличии косоглазия с вертикальным компонентом.
После создания достаточного фузионного резерва по вертикали-2*, снова повторяют тренировки по горизонтали – вправо, влево. Затем снова по вертикали –вверх, вниз.

2. Тренировки устойчивой фузии при компенсаторных движениях глаз – УФКД

Тренировки проводят на цветотесте и ст. Баголини с полной призменной компенсацией (обязательна компенсация вертикального компонента, если таковой имеется) только при наличии нормального бинокулярного зрительного восприятия. Ребенок, фиксируя Цветотест или лампочку, начинает медленно поворачивать голову вправо, стараясь сохранить нормальное бинокулярное зрение. При возникновении диплопии необходимо снова вернуться к слиянию и провести тренировку в противоположную строну. В том месте, где двоение более выражено, т.е. быстро наступает, там занятия проводят более длительно.
При наличии вертикального компонента, достигнув максимальный уровень поворота головы по горизонтали, нужно уменьшить величину призмы по вертикали и снова заниматься поворотами головы – вверх, вниз – до полного устранения вертикали. Затем величину призмы по вертикали ставят в противоположную сторону – для создания резерва.

3. Тренировки восприятия перекрестного физиологического двоения

Ранее проводимые тренировки проводились в условиях жесткой гаплоскопии (занятия на синоптофоре), в условиях мягкой гаплоскопии (Цветотест, ст. Баголини) при этом использовалось конечное расстояние – максимум 5 метров. Везде мы боролись с патологической диплопией. После тренировок, направленных на восстановление нормального бинокулярного зрения, необходимо уделить внимание на в норме существующий механизм перекрестного двоения. Тем более в условиях исключения физиологического двоения последующие тренировки конвергенции невозможны.
На уровне глаз пациента устанавливают два карандаша: один на расстоянии 20-25 см. от глаз, другой на расстоянии 1 метра ( строго против ближнего карандаша ). Предлагают посмотреть на дальний карандаш, при этом ближний должен раздвоиться. Если этого не происходит нужно пациента научить видеть два карандаша. Для этого просят смотреть на дальний карандаш двумя глазами, затем закрываем правый глаз, ближний карандаш делает перемещение вправо, т.е. левый открытый глаз видит ближний карандаш справа. Пациента просят запомнить это положение карандаша. Теперь закрываем левый глаз – карандаш ушел налево, т.е. правый открытый глаз видит изображение карандаша слева. Снова просим запомнить это положение ближнего карандаша. После этого пациент закрывает поочередно то левый, то правый глаз, делая это очень быстро, имитируя раздвоение, но все это время смотрит на дальний карандаш. Когда ребенок запомнит положения ближнего карандаша от каждого глаза в отдельности, просим посмотреть двумя открытыми глазами на дальний карандаш, добиваясь двоения.

4. Только после получения физиологического двоения можно приступать к тренировкам фузионной конвергенции

Для тренировок используются те же два карандаша, угол косоглазия компенсируют призмами. Пациент умеет видеть два ближних карандаша. При этом обращают внимание: если смотрит на правое изображение, то он должен видеть одновременно и левое изображение. Изображения исчезать не должны! Если двоение исчезает, то пациент подключает cover test. Когда пациент сможет устойчиво видеть оба изображения, он должен увеличить скорость попеременной фиксации на изображениях. При этом попытаться взглянуть на ближний объект двумя глазами. Если попытка правильная, то расстояние между двоящимися объектами должно уменьшиться. Далее он повторяет эти попытки до слияния объектов. 
Значит, конвергенция появилась. Далее конвергенцию тренируют любыми способами: ручку, карандаш, палец максимально приближают к носу. Можно параллельно развивать волевую конвергенцию: ставят палец как можно ближе к носу пациента и просят удерживать в таком положении глаза, палец при этом убирают.
У тех пациентов у которых это получается, на синоптофоре достаточно большие резервы совмещения на конвергенцию.

5. Включение одноименного физиологического двоения

Для тренировок используют карандаш, как ближний объект, и ст. Баголини (лампочку, как дальний объект ). Пациент смотрит на ближний объект, при этом лампочки должно быть две. Если этого не получается, то используется cover test – при этом рука ходит за ближним объектом, добиваются двоения дальнего объекта.

6. Включение фузионной дивергенции

Пациент смотрит на ближний предмет, при этом дальний раздваивается. Теперь постепенно от ближнего предмета переводит взгляд на дальний предмет до момента полного совмещения двойных изображений ( объекты должны мгновенно слиться ). Этой тренировкой упрочняется резерв дивергентного совмещения.

7. Развитие нормального восприятия пространства

R1 = R2 = R3 = R4
Для тренировок используется доска (коробка ) с вертикально вставленными в нее карандашами. Карандаши должны находиться на одинаковом расстоянии друг от друга, строго напротив глаз пациента. Пациент попеременно фиксирует карандаши. При взгляде на ближний карандаш дальний должен двоиться. Если пациент смотрит на дальний карандаш, то ближний должен раздваиваться. Нужно добиться, чтобы карандаш, на котором фиксировал взгляд больной БЫЛ ОДИН. При этих занятиях тренируются заодно конвергенция и дивергенция.

8. Разобщение связи между аккомодацией и конвергенцией

Занятия на синоптофоре хорошо выполняют эту функцию: при неизменной конвергенции то уменьшают, то увеличивают нагрузку на аккомодацию. На синоптофоре: под ОУ=СУ ставят однородные объекты для слияния. Одну оптическую головку смещают в конвергентную сторону до момента возникновения двоения , затем медленно возвращают к О – тренировка конвергентного объема фузии. Там, где это произойдет и будет конвергентный объем совмещения в данную минуту. Так же тренируется дивергентный объем совмещения в дивергентную сторону.
Возможно использование призм: призмы устанавливаются таким образом – для тренировок конвергентных резервов вершина к носу, для тренировок дивергентных резервов вершина к виску. Сначала определяют тренировочную призму. Для этого пациент смотрит на любой объект. К глазу пациента из набора подставляются призмы – начиная с 1пр. дптр. доходим до той призмы, с которой у пациента возникнет двоение. Предыдущая призма, с которой еще было преодолимое двоение , и является тренировочной призмой.
1 вариант – тренируем или конвергенцию, или дивергенцию: пациент в пробной оправе с тренировочной призмой смотрит на дальний объект. Закрывает глаза на 5-7 секунд, открывает и старается преодолеть возникшее двоение, удерживает одиночное восприятие 7-1О секунд и сова закрывает глаза. Этот метод тренирует только резерв совмещения и только в одном направлении.
2 вариант – тренируем разнонаправленные резервы – конвергентно- дивергентные. Пациент берет тренировочную призму в руку, затем приставляет эту призму к глазу, преодолевает возникшее двоение, удерживает 10-15 секунд одиночное восприятие и снова убирает призму от глаза. Тренировки включают несколько циклов. По степени преодоления двоения, т. е. по устойчивости одиночного восприятия тренировочную призму меняют на более сильную.
3 вариант – тренируем вертикальные резервы и одно из горизонтальных направлений. Пациент берет призму ( призменный компенсатор ) в руку, устанавливает перед глазом и поворачивает вокруг оси либо в конвергентную сторону, либо в дивергентную сторону и одновременно поворачивает компенсатор вверх или вниз до раздвоения и последующего слияния. В какую сторону поворачивается вершина призмы – тот резерв и тренируется.

ЕСЛИ У БОЛЬНОГО ИМЕЛА МЕСТО ИНТРОПИЧЕСКАЯ АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ ДИВЕРГЕНТНЫЕ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ!

ЕСЛИ УБОЛЬНОГО ИМЕЛА МЕСТО ЭКЗОТРОПИЧЕСКАЯ АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ КОНВЕРГЕНТНЫЕ РЕЗЕРВЫ!

ЕСЛИ ИМЕЛА МЕСТО ГИПЕР АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ ВНИЗ ПО ПРАВОМУ ГЛАЗУ!

ЕСЛИ ИМЕЛА МЕСТО ГИПО АКС – НЕЛЬЗЯ ТРЕНИРОВАТЬ ФУЗИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ ВВЕРХ ПО ПРАВОМУ ГЛАЗУ!

9. Сужение зоны Паннума

Для тренировок необходимы две очень тонких спицы. Спицы устанавливают напротив глаз: одну - вблизи, другую – вдали. Пациент смотрит на дальнюю спицу, при этом дальняя должна двоить. Он начинает двигать ближнюю спицу до тех пор, пока она не прекратит двоить. Расстояние между спицами в норме должно быть – 0,5-1,5 см. Тренировки проводятся в течение 2-3 лет, не менее 2-3 часов.